Kindesmisshandlung

Definition

Kindesmisshandlung ist die nicht zufällige, bewusste oder unbewusste gewaltsame, psychische und/oder physische Schädigung, die in Familien oder Institutionen (beispielsweise Kindergärten, Schulen, Heimen) geschieht, also in einem Zusammenlebenssystem, und die zu Verletzungen und/oder Entwicklungshemmungen und sogar zum Tode führt und somit das Wohl und die Rechte eines Kindes beeinträchtigt oder bedroht.

Definition des Deutschen Bundestags (Drucksache 10/4560 vom 13.06.1986) (abhängig von den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen)

„Battered child syndrome“ Der Begriff wurde 1962 von Henry Kempe geprägt. In dieser Arbeit wurden erstmals Verletzungen bzw. Verletzungsmuster als Folgen elterlicher Gewalteinwirkung erkannt.

„Caffey-Syndrom“ Caffey beschrieb 1946 die Kombination von chronischen subduralen Hämatomen mit (multiplen) Frakturen der langen Röhrenknochen bei Kindern  traumatische Entstehung

Rechtliche Aspekte

Nach § 1631 Abs. 2 BGB haben Kinder in Deutschland „ein Recht auf gewaltfreie Erziehung. Körperliche Bestrafungen, seelische Verletzungen und andere entwürdigende Maßnahmen sind unzulässig.“ Bestimmte Formen der Misshandlung stehen darüber hinaus nach dem Strafgesetzbuch unter Strafe, beispielsweise § 225 StGB – Misshandlung von Schutzbefohlenen, §§ 221 – 229 StGB, §§ 177 – 178. Das Rechtsgebot der ärztlichen Schweigepflicht nach § 203 StGB ist sorgfältig mit dem gefährdeten Kindeswohl abzuwägen. Der § 34 StGB erlaubt diese Abwägung im Sinne eines rechtfertigenden Notstandes. Eine Verpflichtung zur Anzeige entsprechend dem § 138 StGB besteht jedoch nicht. Der Arzt hat ein Zeugnisverweigerungsrecht. Dies ermöglicht das in Deutschland weitgehend akzeptierte Konzept „Hilfe statt Strafe“ zu praktizieren, wenn dies nach einer gründlichen Bewertung der Misshandlungssituation für sinnvoll und Erfolg versprechend erachtet wird.

Formen der Kindesmisshandlung

Die Erscheinungsformen der Kindesmisshandlung sind vielfältig. Es können vier Gruppen von Misshandlungsformen unterschieden werden:

• Körperliche Gewalt
• Vernachlässigung
• Seelische oder emotionale Misshandlung
• Sexueller Missbrauch

Die Misshandlungsformen sind dabei tendenziell je nach Alter des Kindes verschieden.

Kriminologie der Kindesmisshandlung

• Kleinkinder (2. – 4. Lebensjahr) sind besonders gefährdet. Ca. 75 % der Fälle geschehen in einem Lebensalter unter 7 Jahren. Zu beachten ist eine Wiederholungsgefahr bei Geschwistern.
• Gefährdung unerwünschter, entwicklungsgestörter, behinderter Kinder.
• Keine oder nur unzureichende Erklärungen für die Verletzungsentstehung. Teilweise wird eine Verletzungsbeibringung durch Geschwister oder eine erhöhte Verletzungsneigung durch Ungeschicktheit des Kindes selbst angegeben.
• Kleinkinder und Vorschulkinder erleiden oftmals absichtlich zugefügte Knochenbrüche, Verbrennungen und blaue Flecken.
• Täter sind Eltern (jüngere Erwachsene) bzw. Lebensgefährten der Kindsmutter; es sind alle sozialen Schichten betroffen. Männer seien zumeist „aktive“ Misshandler, Frauen eher „passive“.
• Meistens handelt es sich um impulsive Handlungen in Stresssituationen (mangelnde Frustrationstoleranz). Dabei gilt Alkoholmissbrauch als begünstigender Faktor.
• Zeitlich verzögertes Aufsuchen medizinischer Hilfe trotz erkennbar schwerer Verletzungen. Es liegen ältere, unbehandelte Verletzungen vor.
• Es erfolgt keine kontinuierliche Arztbeetreuung, es werden vielmehr andere Ärzte aufgesucht (sog. doctor-hopping).

Hohe Dunkelziffer der Kindesmisshandlung

Die Dunkelziffer ist sehr hoch. Schätzungen sprechen von 20.000-100.000 Fällen pro Jahr. Ursachen der hohen Dunkelziffer

• Intrafamiliäres Ereignis (keine unabhängigen Zeugen)
• Mangelndes Problembewusstsein bei Zeugen und behandelnden Ärzten
• Fehldeutung von Verletzungen als Unfallfolge
• Abhängigkeit des Kindes von den Eltern

Allgemeine Hinweise auf Kindesmisshandlung – Abgrenzung von Unfall und Misshandlung

Es ist von entscheidender Bedeutung, die Plausibilität zu prüfen, mit der ein angegebener Mechanismus eine vorliegende Verletzung oder Verletzungskonstellation verursacht haben könnte. Um eine mögliche Diskrepanz zwischen der angegebenen Vorgeschichte und dem klinischen Befund zu beurteilen, sind fundierte theoretische Grundlagen sowie praktische klinische Erfahrungen mit den typischen Unfallmechanismen erforderlich. Verdächtig sind sich widersprechende oder fehlende Erklärungsmuster seitens der Betreuer. Auch ist die Korrelation der geschilderten Anamnese mit dem altersentsprechenden Entwicklungsstand und den Fähigkeiten des jeweiligen Kindes abzugleichen. In der Regel wird bei Unfällen rasch medizinische Hilfe aufgesucht, während bei Misshandlungen ein verzögerter Arztbesuch, auch bei schweren Verletzungen, typisch ist. Teilweise wird angegeben, das betroffene Kind habe sich die Verletzungen selbst zugefügt oder eines der Geschwister habe dies getan. Darüber hinaus weisen bei der Untersuchung entdeckte zusätzliche, zuvor nicht angegebene Verletzungen auf eine Misshandlung hin.

Verletzungen/Verletzungsmuster bei Kindesmisshandlung

Bei einer Kindesmisshandlung können alle Formen von Gewalteinwirkungen auftreten. Am häufigsten kommen Folgen stumpfer Gewalteinwirkung vor.

• Knöcherne Verletzungen
• Kopfverletzungen und Schädelfrakturen
• Thermische Verletzungen
• Bissverletzungen
• Verletzungen im Intimbereich

Knöcherne Verletzungen

Misshandlungsbedingte Knochenbrüche betreffen in der Mehrzahl jüngere Kinder (bis zu 3 Jahren). Kindliche Knochen brechen nur unter erheblicher Gewalteinwirkung, da diese noch biegsam sind. Insbesondere bei Säuglingen können knöcherne Verletzungen symptomarm oder symptomlose sein. Daher kommt Röntgenuntersuchungen eine große Bedeutung zu.

Bissverletzungen

Bissspuren zählen zu den Verletzungen, die in enger Verbindung zu sexuell motivierten Verbrechen stehen. Deswegen ist bei Bissverletzungen auch immer an ein Sexualdelikt zu denken. Dies ist im Besonderen bei Kindern von großer Bedeutung, da diese den Sachverhalt oftmals nicht selber wiedergeben können. Kinder, die (oftmals zahlreiche) Bissspuren aufweisen, sind daher auch immer auf sexuellen Missbrauch hin zu untersuchen. Daher muss der gesamte Körper untersucht werden, um weitere Verletzungen nicht zu übersehen.

Schütteltrauma

Eine Sonderform stellt das Schütteltrauma dar.

Als Schütteltrauma wird eine typische Verletzungskombination (subdurales Hämatom, retinale Einblutungen) nach grobem Schütteln des Kindes (zumeist Säuglinge, selten Kleinkinder) bezeichnet. Als Folgen eines Schütteltraumas kommen in Betracht:

• Erblindung
• Schwere geistige und/oder körperliche Behinderung bis zum apallischen Syndrom durch direkte Gehirnverletzungen oder als Folgeschäden des Hirndrucks
• Epilepsie
• Begleitverletzungen der Halswirbelsäule

Ca. 10% aller Todesfälle durch Kindesmisshandlung sollen durch Schütteltrauma verursacht werden. Bis zu 25% der Schütteltrauma-Opfer versterben. Wichtig ist hier eine Abgrenzung zwischen Todesfällen durch Schütteln und dem plötzlichen Kindstod.

Thermische Verletzungen

Etwa 10%-15% aller Misshandlungsfälle bei Kindern sind auf thermische Gewalt zurückzuführen. Thermische Misshandlungen durch Verbrennungen oder Verbrühungen sind im Vergleich zu anderen Misshandlungsformen wie etwa stumpfe äußere Gewalteinwirkung seltener, jedoch ungleich schwerwiegender. Bei Verbrennungen und Verbrühungen ist die Abgrenzung von Unfall und beabsichtigter Verletzung, eventuell auch Selbstbeibringung, von grundlegender Bedeutung.

Für eine solche Abgrenzung sind vor allem das Verbrennungs- bzw. Verbrühungsmuster und die Lokalisation von besonderer Bedeutung. Unfälle durch Verbrühen zeigen meist ein so genanntes „Spritz- und Tropfmuster“, bei dem sich die heiße Flüssigkeit in der Regel über den Kopf-Hals-Schulterbereich ergießt und beim Abfließen nach unten abkühlt und dabei ein sehr inhomogenes Muster erzeugt. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn ein Kleinkind heiße Flüssigkeit vom Herd oder Tisch herunterzieht. Daher ist bei Verbrennungen und Verbrühungen bei einem dem Entwicklungsstand des Kindes nicht entsprechenden Verletzungsmuster an Misshandlung zu denken. Im Gegensatz zu unfallbedingten zeigen misshandlungsbedingte Verbrühungen oft ein gleichmäßiges, uniformes, gleich tiefes so genanntes „Handschuh- oder Strumpfmuster“ an Händen und Füßen. Auch der Anogenitalbereich ist durch fehlgeleitete Sauberkeitserziehung bei Misshandlungen, aber fast nie bei Unfällen, betroffen. Ferner weisen geformte Verbrennungen durch Zigaretten, Heizungsroste, Herdplatten, u.a. meistens auf Misshandlungen hin.

Es werden vier Grundmuster unterschieden: Immersionsverbrühungen entstehen durch Eintauchen in heiße Flüssigkeiten, oftmals durch ein absichtliches Setzen des Kindes in ein heißes Bad. Der Übergang zwischen verbrühter und unverletzter Haut ist in diesen Fällen scharf demarkiert. Übergießungsverbrühungen sind meist weniger tief als Immersionsverbrühungen. Hierbei wird die Flüssigkeit über dem Kind entleert oder ein gefülltes Gefäß auf das Kind geworfen. Kontaktverbrennungen entstehen, wenn das Werkzeug starr und heiß genug ist, um Verbrennungen 2. Grades hervorzurufen. Dabei formt sich der Gegenstand exakt in der Hautverbrennung ab, da es hier zu einer Wärmeübertragung durch Kontakt kommt. Die Verbrennungstiefe ist weiterhin uniform (dagegen ist bei Unfällen die Verbrennung auf einer Seite stärker ausgeprägt). Beugeverbrühungen entstehen, wenn der Körper im Augenblick des Flüssigkeitskontaktes als Ausdruck der Abwehr in eine starke Beugehaltung gerät. Verschiedene Hautpartien befinden sich dann geschützt in tiefen Falten, sog. „Zebra-Typ“ der Verbrühung.

Entscheidend für die Ausprägung von thermischen Läsionen sind die Höhe der Temperatur und die Einwirkdauer. Die kindliche Haut soll bei Temperatureinwirkungen über 60°C in einem Viertel der Zeit verletzt werden, die bei Erwachsenen zu Verletzungen führt. Großflächige Hautschädigungen sind bei Kindern aufgrund des Flüssigkeitsverlustes lebensgefährlich. Eine nicht akzidentelle Verletzung wird bei 2-20%, im Durchschnitt etwa bei 10% pädiatrischer Verbrennungen/Verbrühungen angenommen. Dabei beträgt die Mortalität nahezu 30%, bei unfallbedingten Verbrennungen/Verbrühungen versterben etwa 2% der Kinder. Verbrühungen werden am häufigsten im Kleinkindes- und Vorschulalter beobachtet.

Verletzungen im Intimbereich

Verletzungen im Intimbereich als Folge sexuellen Missbrauchs oder durch Infektionen mit Geschlechtkrankheiten.

Münchhausen-by-proxy-Syndrom

Das Münchhausen-proxy-Syndrom (MSBP) oder Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom ist eine seltene, vermutlich deutlich unterdiagnostizierte und schwerwiegende Sonderform der Kindesmisshandlung. Bei diesem werden vorwiegend von der Mutter Krankheitssymptome behauptet oder durch Manipulationen hervorgerufen (Beibringen nicht verordneter Medikamente, insbesondere Schlaf- und Beruhigungsmittel, Provokation lebensbedrohlicher Situationen – „Anersticken“). Im Vordergrund scheint der sekundäre Aufmerksamkeitsgewinn der Mütter zu stehen. Sie wirken dabei zugänglich, fürsorglich bzw. eher überprotektiv. Die Häufigkeit ist nicht bekannt. Der Entzug des Kindes kann mangels anderer Lösungsmöglichkeiten erforderlich sein. Die Prognose ist mit einer Letalität von 9-33% schlecht. In mindestens 10% kommt es zu schwerwiegenden psychischen Langzeitschäden, schweren psychischen Störungen mit Entwicklung eines MSBP beim Opfer, multiplen Persönlichkeitsstörungen und dissoziativen Störungen.

Tödliche Kindesmisshandlung

Im Hellfeld finden sich ca. 10-12 Fälle pro Jahr. Die Dunkelfeldschätzungen reichen von 10 bis 600-1.000 unerkannten Fällen pro Jahr. Die Tatopfer sind in der Regel Kinder bis zum 4./5. Lebensjahr. Die Täter männlich (Kindsvater, Lebensgefährte der Mutter). Bei ca. 10% der tödlichen Kindesmisshandlung sind äußerlich keine Verletzungen zu erkennen. Gerade bei Kindern sind spurenarme Tötungsdelikte möglich. Zu denken ist an:

• Todesfälle durch Schütteltrauma
• Stumpfes Bauchtrauma mit Organrupturen (Verbluten nach Innen)
• Ersticken durch weiche Bedeckung

Bei plötzlichen und unerwarteten Todesfällen sollte daher immer eine ungeklärte Todesart bescheinigt werden.

Körperliche Vernachlässigung

Eine häufige Form der Misshandlung stellt die Vernachlässigung dar.

Entzug der erforderlichen Pflege einschließlich ausreichender Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr (passive Form der Kindesmisshandlung).

Die Täter sind meistens weiblich, da den Müttern in der Regel die Kindespflege obliegt. Gefährdet sind unerwünschte Kinder, Kinder mit überforderten oder erkrankten Müttern (Suchterkrankungen, psychische Erkrankungen). Es sind fast ausschließlich nur Säuglinge oder Kleinkinder betroffen, die entwicklungsbedingt von der Fürsorge anderer abhängig sind.

Zu Todesfällen durch Vernachlässigung kommt es meistens durch Verdursten in Kombination mit Verhungern, Infektionen oder Erfrierungen. Die Häufigkeit derartiger Todesfälle ist nicht bekannt.

Prävention

Die Zuordnung von Kindern oder Eltern zu bestimmten Risikokategorien ist zum Verständnis und zur Prävention geeignet.

Notwendigkeit einer „Misshandlungsmedizin“

Verbindliche Untersuchungen beim Kinderarzt

Das Erkennen von misshandlungsbedingten Verletzungen ist abhängig von der Aufmerksamkeit und den Kenntnissen über diese Art von Verletzungen. Da viele Kinder nicht oder erst im Intervall ärztlich vorgestellt werden, sind Fortbildungsmaßnahmen für Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte sowie in der Kinderbetreuung tätiges Personal erforderlich, nicht zuletzt, um für dieses Thema zu sensibilisieren. Dies sollte in Zukunft helfen, misshandlungsbedingte Verletzungen frühzeitig zu erkennen und geeignete Schutzmaßnahmen einzuleiten.